ปรากฏการณ์โรยไม่รู้บาน เมื่อเด็กทารกไทยต้องเสียชีวิตก่อนวัยอันควร

เมื่อเด็กไทยเกิดน้อย ตายง่าย กลีบโรยตั้งแต่ยังไม่บาน “ปัญหาสำคัญของประเทศไทยในปัจจุบันคืออัตราเจริญพันธุ์ต่ำลงมาก จำนวนเด็กแรกเกิดก็ลดลงอย่างเห็นได้ชัด จากเกือบ 8 แสนคนในปี 2554 เหลือประมาณ 5 แสนคน ในปี 2565 เราต้องพยายามพัฒนาคุณภาพสุขภาพของแม่และเด็ก” ดร.ทพญ.กนิษฐา บุญธรรมเจริญ หัวหน้าโครงการศึกษาดัชนีภาระโรคแห่งประเทศไทย กล่าว

ตัวเลขจากสถาบันประชากรและสังคมแสดงให้เห็นว่าอัตราการเจริญพันธุ์รวมของประเทศในปี 2554 อยู่ที่ 1.5 เพิ่มขึ้นเป็น 1.6 ในช่วงระหว่างปี 2556 – 2561 หลังจากนั้นลดลงอย่างต่อเนื่องและคาดว่าจะเหลือเพียง 1.1 ในปี 2566 สอดคล้องกับจำนวนเด็กแรกเกิดลดลงอย่างต่อเนื่องเช่นเดียวกัน จาก 782,129 คน ในปี 2556 เหลือ 618,193 คน ในปี 2562 และ 502,107 คน ในปี 2566

เด็กเล็กที่อายุ 0-4 ปี ซึ่งเป็นวัยที่กำลังพัฒนาร่างกาย จิตใจ และปัญญา ยังคงต้องประสบกับปัญหาการเสียชีวิตก่อนวัยอันควร ผลการเก็บข้อมูลของ BOD พบว่า ปี 2562  มีทารกและเด็กวัย 0-4 ปี เสียชีวิตจำนวน  8.4 ต่อ 1,000 การเกิดมีชีพ โดย 40 เปอร์เซ็นต์ของการตายในขวบปีแรกเกิดขึ้นในช่วง 28 วันหลังคลอด 25 เปอร์เซ็นต์เสียชีวิตใน 7 วันหลังคลอด

สาเหตุการเสียชีวิตใน 7 วันแรกของทารกเกิดจากการคลอดก่อนกำหนด ภาวะขาดออกซิเจนของทารกแรกเกิด  (birth asphyxia) และ trauma โดย 32 เปอร์เซ็นต์ของทารกที่เสียชีวิตก่อนวัยอันควรเกิดจากโรคในกลุ่มของเด็กทารก (neonatal disorder) รองลงมาคือ การเสียชีวิตจากการบาดเจ็บทั้งอุบัติจราจร และจากความรุนแรงในครอบครัว นอกจากนี้ ยังมีภาระโรคของกลุ่มเด็กเล็กที่เกิดจากการเจ็บป่วยหรือพิการ โดยพบว่าในเด็กหญิงส่วนใหญ่เกิดจากโรคผิวหนัง และเด็กชายมีสาเหตุสำคัญคือโรคที่เกี่ยวข้องกับระบบทางเดินอาหาร

“โดยเฉลี่ยอัตราการเสียชีวิตของทารกเมื่อเทียบกับประเทศอื่นถือว่าสถานการณ์ยังดี อัตราการเสียชีวิตของทารกอยู่ที่ 0.74 เปอร์เซ็นต์ เท่าๆ กับอัตราของมาเลเซีย” ดร.ทพญ.กนิษฐา กล่าว

แม้อัตราการเสียชีวิตของเด็กวัย 0-4 ปี ของไทยจะต่ำกว่าเป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืน (SDG) ขององค์การสหประชาชาติ ที่กำหนดเป้าหมายไว้ว่าในปี 2573 อัตราการเสียชีวิตเด็กกลุ่มนี้ต้องอยู่ที่ 25 ต่อ 1,000 การเกิดมีชีพ แต่เมื่อพิจารณาภาพรวมของการสูญเสียปีสุขภาวะแล้วยังถือว่าสูง เพราะเด็กกลุ่มนี้ยังมีจำนวนปีสุขภาวะที่สูญเสียเนื่องจากภาวะบกพร่องทางสุขภาพด้วย ตัวเลขในปี พ.ศ. 2562 พบว่าเด็กวัย 0-4 ปี มีการสูญเสีย YLD ในภาพรวมอยู่ที่ 154,047 ปี

“จำนวนปีสุขภาวะที่สูญเสียจากการตายก่อนวัยอันควร และจำนวนปีสุขภาวะที่สูญเสียเนื่องจากภาวะบกพร่องทางสุขภาพในเด็กกลุ่มนี้ ทำให้ตัวเลขปีการสูญเสียสุขภาวะของเด็กกลุ่มนี้รวมแล้วสูงถึง 649,907 ปี” รักษพล สนิทยา นักวิจัยจากแผนงานภาระโรคแห่งประเทศไทยกล่าว การสูญเสียปีสุขภาวะ (Daly Disability-Adjusted Life Year : Daly) เป็นดัชนีที่ใช้บอกความสูญเสียด้านสุขภาพหรือภาระโรค ทั้งจากการเสียชีวิตก่อนวัยอันควร (Years of Life Lost : YLL) และการสูญเสียจากภาวะบกพร่องทางสุขภาพ (Years Lost due to Disability : YLDs)

อ้วน เตี้ย ผอม ครบชุดภาวะทุพโภชนาการคุกคามเด็กไทย

ภาวะทุพโภชนาการ ยังคงเป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญของเด็กไทย จนทำให้การบรรลุเป้าหมายโภชนาการระดับโลก (Global Nutrition Target) ซึ่งกำหนดเป้าหมายภาวะโภชนาการสำหรับประเทศต่างๆ ในปี 2573 เป็นเรื่องที่เป็นไปได้ยาก ตัวเลขในปี 2565 แสดงให้เห็นว่าความชุกของภาวะเตี้ยแคระแกร็นในกลุ่มเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี อยู่ที่ 16.2 เปอร์เซ็นต์ หากจะบรรลุเป้าหมายโภชนาการระดับโลกต้องลดให้เหลือ 8.2 เปอร์เซ็นต์ ในปี 2573 ส่วนภาวะผอมแห้ง เป้าหมายของโภชนาการระดับโลกในปี 2573 กำหนดไว้ว่าต้องต่ำกว่า 3 เปอร์เซ็นต์ แต่ปัจจุบันความชุกของภาวะนี้ในเด็กไทยในปี 2562 อยู่ที่ 7.2 เปอร์เซ็นต์ และภาวะน้ำหนักเกินเป้าหมายโภชนาการระดับโลกในปี 2573 อยู่ที่ต่ำกว่า 5 เปอร์เซ็นต์ ความชุกปัจจุบันของประเทศไทยอยู่ที่ 10.9 เปอร์เซ็นต์

“เราเคยคิดว่าถ้าทำให้เด็กอ้วนได้ปัญหา“เราเคยคิดว่าถ้าทำให้เด็กอ้วนได้ปัญหาเรื่องผอม เรื่องเตี้ย แคระ แกร็น จะหมดไป แต่มันไม่ใช่ มันกลายเป็นว่าเรามีเด็กที่มีภาวะอ้วน ขณะเดียวกัน ผอม เตี้ยก็ยังอยู่ หากเราไม่ทำอะไรเลยในอนาคตเด็กไทยจะมีปัญหาทั้งอ้วน ผอม และเตี้ย แคระ แกร็น” ดร.พญ.สายพิณ โชติวิเชียร  ผู้อำนวยการสำนักโภชนาการ กรมอนามัย กล่าว

เป้าหมายโภชนาการระดับโลกยังกำหนดน้ำหนักอัตราแรกเกิดต่ำของเด็กทารกว่าต้องลดลงจากจำนวนที่พบในปี 2553 ให้ได้ 30 เปอร์เซ็นต์ ซึ่งเมื่อเทียบกับจำนวนของประเทศไทยแล้วต้องทำให้เด็กที่เกิดมามีน้ำหนักแรกคลอดต่ำลดลงให้เหลือ 5.3 เปอร์เซ็นต์ ขณะที่อัตราปัจจุบันในปี 2565 อยู่ที่ 10.3 เปอร์เซ็นต์ น้ำหนักแรกเกิดต่ำและการคลอดก่อนกำหนดของทารกเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญในเด็กทารกแรกคลอด 7 วันแรก โดยผลการศึกษาพบว่าทำให้เด็กกลุ่มนี้ตายประมาณ 205 ราย ในปี 2562

ความท้าทายสูงสุดในการควบคุมภาวะทุพโภชนาการของเด็กไทยคือการเพิ่มอัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวใน 6 เดือนแรก เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคต่างๆ โดยเป้าหมายโภชนาการระดับโลกกำหนดว่าต้องเพิ่มให้ได้ 70 เปอร์เซ็นต์ในปี 2573 แต่ปัจจุบันอัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวในช่วง 6 เดือนแรก ของประเทศไทยอยู่ที่ 28.6 เปอร์เซ็นต์ เท่านั้น

นฤมล สิขิวัฒน์ สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ เผยศึกษาภาระโรคจากปัจจัยเสี่ยงของเด็กไทย พบว่าภาวะทุพโภชนาการทำให้เด็กกลุ่มอายุต่ำกว่า 5 ปี เป็นสาเหตุสำคัญอย่างหนึ่งของเสียชีวิตและการสูญเสียปีสุขภาวะ (DALYs) ของเด็กไทย โดยการมีน้ำหนักแรกเกิดต่ำและคลอดก่อนกำหนดเป็นสาเหตุหลักในการสูญเสียปีสุขภาวะด้วยความผิดปกติของทารกแรกเกิด คิดเป็นการสูญเสียประมาณ 48,824 ปี ในขณะที่ภาวะผอมแห้ง เป็นสาเหตุของการสูญเสียประมาณ 56,049 ปี หรือ 8.6 เปอร์เซ็นต์ของการสูญเสียในเด็กอายุตํ่ากว่า 5 ปี ส่วนการไม่ได้กินนมแม่อย่างเดียว ทำให้เด็กต่ำกว่า 6 เดือนต้องสูญเสีย 15,013 ปี นอกจากนี้ ภาวะผอมแห้งและไม่ได้กินนมแม่อย่างเดียวเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการสูญเสียปีสุขภาวะด้วยโรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่างและโรคอุจจาระร่วงอีกด้วย

อีกประเด็นที่สำคัญของภาวะทุขโภชนาการของเด็กคือ ภาวะน้ำหนักเกิน และโรคอ้วนในเด็กไทยที่พบในปัจจุบัน ทพญ.ปิยะดา  ประเสริฐสม  เครือข่ายเด็กไทยไม่กินหวาน กล่าวว่า  ปัจจุบันความชุกของภาวะน้ำหนักเกินของเด็กไทยที่มีอายุต่ำกว่า 5 ปี จากข้อมูลปี 2022 อยู่ที่ 10.9% ซึ่งมีการวางเป้าหมายของ WHO ว่าจะต้องลดต่ำกว่า 5% ในปี 2023  ปัจจัยสำคัญ ที่ทำให้เกิดภาวะน้ำหนักเกิน และโรคอ้วนในเด็ก คือ น้ำตาล ที่จะเพิ่มความเสี่ยง และยังส่งผลถึงโรคอื่นๆ ซึ่งได้มีนโยบายการดำเนินงาน ควบคุมการจำหน่ายอาหาร แสดงข้อมูลบนฉลาก และควบคุมการโฆษณา รวมถึงมาตรการด้านราคา เพื่อเป็นกลผยุทธ์ในการลดการบริโภคน้ำตาลล้นเกิน ซึ่งแนวโน้มการบริโภคน้ำตาลของคนไทยโดยเฉพาะในเครื่องดื่ม ลดลงอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งสร้างความตระหนักโดยกิจกรรมในชุมชน เช่น ครอบครัวอ่อนหวาน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กอ่อนหวาน  โรงเรียนอ่อนหวาน  ซึ่งเป็นการสร้างสิ่งแวดล้อมให้กับเด็ก โดยการร่วมขับเคลื่อนของเครือข่ายเด็กไทยไม่กินหวาน 

ศ.ดร.พญ.ทิพวรรณ เลียบสื่อตระกูล คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ กล่าวว่า โรคมีมากมายไม่สามารถดำเนินการทุกอย่างได้ ดังนั้นต้องมีการจัดลำดับความสำคัญของโรค และการทราบปัจจัยเสี่ยงที่แน่นอนของโรคนั้นก็จะสามารถนำไปสู่การป้องกัน ที่จะช่วยลดคนจำนวนมากที่บุคลากรทางการแพทย์ต้องดูแล และลดการเจ็บป่วยหรือการเสียชีวิตได้อีกด้วย ซึ่งหากมุ่งหวังแค่ลดภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์และการคลอดก็จะได้ผลต่อคนจำนวนน้อยและจะสูญเสียทรัพยากรจำนวนมาก

การตายและภาระโรคของแม่

ผลการศึกษาในกลุ่มแม่พบว่าภาพรวมการตายของแม่ในประเทศไทยอยู่ที่ประมาณ 37 ต่อแสนการเกิด เมื่อเทียบกับประเทศที่พัฒนาแล้ว เช่น ญี่ปุ่น ที่มีอัตราการเสียชีวิตของแม่ที่ 3.8 ต่อการเกิดมีชีพแสนคน จึงยังถือว่าไทยมีอัตราการเสียชีวิตของแม่สูง
เฉพาะปี 2564 มีแม่เสียชีวิตในระหว่างตั้งครรภ์และไม่เกิน 42 วันหลังคลอด (maternal death) 203 ราย หรือ 38.5 ต่อการเกิดมีชีพแสนคน สาเหตุสำคัญเกิดจากการตกเลือด รองลงมาคือความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ ส่วนการเสียชีวิตของแม่ในปี 2564 ที่ไม่เกี่ยวกับภาวะการตั้งครรภ์พบว่ามาจากการติดเชื้อโควิด 19 ถึงร้อยละ 70 รองลงมาโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคมะเร็งและโรคอื่นๆ
โรคที่เกี่ยวกับสูติกรรมเป็นสาเหตุหลักของการตายก่อนวัยอันควรของแม่ คิดเป็นร้อยละ 66.3 ของการตายในกลุ่มแม่ เมื่อคำนวณในภาพรวมจะพบว่าการสูญเสียจากการตายก่อนวัยอันควรของแม่ในประเทศไทยตัวเลขรวมสูงถึง 17,000 ปี และมีการสูญเสียจากการเจ็บป่วยและพิการ (YLD) รวมสูงถึง 25,000 ปี โดยกลุ่มแม่ที่อายุน้อยกว่า15 ปี มีปัจจัยเสี่ยงการแท้ง กลุ่มแม่ที่อายุมากกว่า 15 ปีขึ้นปี พบว่าสาเหตุหลักของการสูญเสียจากการเจ็บป่วยและพิการเกิดจากการตกเลือด รองลงมาคือการแท้ง

สุขภาพแม่และเด็กไม่ใช่แค่เรื่องของโรงพยาบาลและสาธารณสุข
“การเพิ่มอัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวเป็นเรื่องที่ต้องขับเคลื่อนเป็นระบบ ไม่ใช่เรื่องของโรงพยาบาลหรือระบบสาธารณสุขอย่างเดียว ที่เราไม่สามารถขับเคลื่อนเรื่องนี้ได้สำเร็จเพราะกติกาในส่วนอื่นๆ ที่ประเทศวางไว้ เช่น แม่ต้องกลับไปทำงาน การหาคนเลี้ยงลูกก็ลำบาก แม่บางคนยังป้อนนมลูกไม่เป็น ระบบของ สปสช. ก็ให้แม่และเด็กอยู่โรงพยาบาลได้แค่ 2 วันหลังคลอด เรื่องพวกนี้ต้องปรับให้เป็นระบบ การออกนโยบายต่างๆ ต้องคำนึงถึงเรื่องสาธารณสุขด้วย” ศาสตราจารย์คลินิก พญ.ศิราภรณ์ สวัสดิวร ประธานมูลนิธิศูนย์นมแม่แห่งประเทศไทยกล่าว เพื่อแสดงให้เห็นว่าปัญหาสุขภาวะแม่และเด็กไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยการทำงานของหน่วยงานในระบบสาธารณสุขเพียงอย่างเดียว

นพ. โอฬาริก มุสิกวงศ์ ผู้อำนวยการกองอนามัยมารดาและทารก กรมอนามัย เห็นด้วยกับ พญ.ศิราภรณ์

“ตลอดช่วงของการตั้งครรภ์  แม่จะอยู่กับโรงพยาบาลแค่เดือนละ 1 ครั้งเท่านั้น ในช่วงของการไปฝากครรภ์ ที่เหลืออยู่นอกโรงพยาบาล สิ่งสำคัญในการดูแลสุขภาพแม่และเด็กคือความร่วมมือที่เกิดขึ้นนอกโรงพยาบาล”

ยิ่งกว่านั้นยังพบว่าในการตั้งครรภ์ 1 ครั้ง แม่อาจไปพบหมอต่างโรงพยาบาลกันด้วย ซึ่งทำให้ข้อมูลการตั้งครรภ์แต่ละครั้งจะมีข้อมูลของแม่และเด็กในครรภ์กระจายกันในหลายโรงพยาบาล

“วันดีคืนดีก็อาจมีแม่มาคลอดกับเรา โดยที่เราไม่เคยรู้ว่าแม่มีประวัติอะไร มีภาวะเลือดจางหรือไม่ มีภาวะคุกคามอะไรหรือเปล่า” นพ.โอฬาริกกล่าว

ผอ.กองอนามัยมารดาและทารก กล่าวว่าจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องสร้างเครือข่ายความร่วมมือทั้งภายในระบบสาธารณสุข และนอกระบบสาธารณสุข สร้างความตระหนักร่วมของสังคมเพื่อเอื้อต่อการดูแลสุขภาพแม่และเด็กอย่างเป็นระบบและครบวงจร รวมทั้งการมีระบบข้อมูลที่เชื่อมโยงถึงกัน

ศ.ดร.พญ.ทิพวรรณ เลียบสื่อตระกูล เสนอแนวทางการดูแลและป้องกันโรค ด้วยวิธีการที่มาจากหลักฐานเชิงประจักษ์  ซึ่งปัจจุบันเรียกว่า “การแพทย์เชิงประจักษ์” เช่น องค์การอนามัยโลกได้มีแนวทางมาตรฐานในการป้องกันและดูแลภาวะแทรกซ้อนสำคัญของการตั้งครรภ์ ซึ่งประกอบด้วย การให้ยา และการรักษา อย่างเป็นทีม (multidisciplinary)  โดยการมีแพทย์ พยาบาล หรือสิ่งอำนวยความสะดวกที่พร้อมจะให้การรักษาอย่างทันท่วงทีและตรงกับสาเหตุนั้น ๆ และชี้ว่าควรนำ 6 เสาหลักของระบบสุขภาพ ตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลกมาปรับใช้ในการดูแลแม่และเด็ก ได้แก่ งานบริการสุขภาพ กำลังคนด้านสุขภาพ ระบบสารสนเทศด้านสุขภาพ การเข้าถึงยาและเวชภัณฑ์ที่จำเป็น กลไกการคลังด้านสุขภาพ และภาวะผู้นำและธรรมาภิบาล

ปัญหาของแม่และเด็กอยู่คู่กับประเทศไทยมานาน แม้จะมีมาตรการมารับมือกับปัญหาทางเชิงรับและเชิงรุก ส่วนหนึ่งอาจเป็นเพราะปัญหานี้ถูกจัดการอย่างแยกตัวจากปัญหาอื่น ทั้งที่ในความจริง การจัดการปัญหาต้องดำเนินการอย่างเป็นองค์รวม ควบคู่กับการแก้ปัญหาสุขภาพของประชาชนในวัยอื่น และควบคู่กับภาคส่วนอื่นๆ ของสังคม ดังคำกล่าวของ นพ สุวัฒน์ แห่งมหาวิทยาลัยเชียงใหม่

หมายเหตุ  เก็บความจากเวทีสัมมนาออนไลน์ “ชี้เป้าภาระโรค: ลดเสี่ยง เตรียมพร้อมเพื่อลูกรัก” จัดโดยโครงการเสริมสร้างศักยภาพการศึกษาดัชนีภาระโรคแห่งประเทศไทย (BOD Thailand) สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) กระทรวงสาธารณสุข วันที่ 7 สิงหาคม 2566